سندرم دیجرج (DiGeorge Syndrome) یکی از شایعترین اختلالات کروموزومی است که به دلیل حذف بخش کوچکی از بازوی بلند کروموزوم ۲۲ رخ میدهد و به همین دلیل در منابع علمی با نام سندرم حذف 22q11.۲ نیز شناخته میشود. شناخت دقیق سندرم دیجرج برای والدینی که در دوران بارداری با یافتههای غیرطبیعی سونوگرافی یا غربالگریهای ژنتیکی مواجه شدهاند، اهمیت حیاتی دارد، زیرا مداخله زودهنگام میتواند مسیر زندگی و سلامت جنین را به طور کامل تغییر دهد.
این اختلال ژنتیکی زمانی رخ میدهد که در فرآیند تکثیر سلولی، قطعهای از دیانای به طول حدود ۳ میلیون جفت باز از کروموزوم شماره ۲۲ حذف شود. این ریزحذف، حاوی دهها ژن مختلف است که هر کدام نقش مهمی در تکامل اولیه جنین و تشکیل اندامهای حیاتی ایفا میکنند. به همین دلیل است که تظاهرات بالینی سندرم دیجرج بسیار متنوع است و میتواند از یک ناهنجاری خفیف تا اختلالات پیچیده قلبی و ایمنی را شامل شود. نکته قابل توجه این است که شیوع این بیماری در جمعیت عمومی بیشتر از آن چیزی است که تصور میشود و بسیاری از موارد خفیف ممکن است تا دوران کودکی یا بزرگسالی تشخیص داده نشوند. در ادامه به بررسی علمی دقیقتر این اختلال میپردازیم.
علائم و نشانههای بالینی در سندرم دیجرج
تظاهرات بالینی سندرم دیجرج بسیار گسترده و در عین حال متغیر است. این بیماری نه فقط یک اختلال ساده، بلکه یک وضعیت سیستمیک محسوب میشود که به دلیل ماهیت ژنتیکی حذف ناحیه 22q11.۲، میتواند اندامهای مختلف بدن را تحت تأثیر قرار دهد. شدت علائم در بیماران مختلف به شکلی چشمگیر متفاوت است؛ به گونهای که حتی در اعضای یک خانواده با ژن مشابه، ممکن است یک فرد علائم شدید و نیازمند جراحی داشته باشد و دیگری فقط علائم جزئی و غیرمشخص را نشان دهد که باعث میشود تشخیص آن در بسیاری از موارد چالشبرانگیز باشد.
در اینجا به بررسی دقیق بخشهای تحت تأثیر در بیماران مبتلا به این سندرم میپردازیم:
-
ناهنجاریهای قلبی عروقی: یکی از اصلیترین دلایل تشخیص زودهنگام سندرم دیجرج، وجود نقصهای ساختاری در قلب است که معمولاً در همان ماههای اول زندگی شناسایی میشوند. این نقصها ممکن است شامل تترالوژی فالوت، نقص دیواره بین بطنی (VSD) یا اختلالات پیچیده قوس آئورت باشد. پزشکان متخصص قلب جنین و نوزادان، اغلب اولین کسانی هستند که با مشاهده این ناهنجاریهای ساختاری در سونوگرافی یا اکوکاردیوگرافی، به وجود یک زمینه ژنتیکی مانند سندرم دیجرج شک میکنند. این ناهنجاریها نهتنها چالشهای جراحی فوری ایجاد میکنند، بلکه در بلندمدت نیازمند پایش مستمر توسط متخصصان قلب هستند تا از سلامت جریان خون سیستمیک اطمینان حاصل شود.
-
نقص سیستم ایمنی: غده تیموس مسئول بلوغ سلولهای T در سیستم ایمنی است و در بسیاری از مبتلایان به سندرم دیجرج، این غده به درستی تشکیل نمیشود یا بسیار کوچک است (هیپوپلازی تیموس). این نقص ایمنی به ویژه در سالهای ابتدایی زندگی، کودک را در برابر عفونتهای مکرر تنفسی، ویروسی و باکتریایی بسیار آسیبپذیر میکند و پاسخ سیستم ایمنی او به عوامل بیماریزا ضعیف میشود. ارزیابی سطح لنفوسیتها و عملکرد ایمنی در نوزادان مشکوک به این سندرم بخشی ضروری از پروتکلهای مراقبتی اولیه است.
-
کمبود کلسیم و غدد پاراتیروئید: غدد پاراتیروئید مسئول تنظیم دقیق سطح کلسیم خون هستند. نوزادان مبتلا به سندرم دیجرج اغلب دچار هایپوکلسمی (کاهش کلسیم خون) شدید در روزهای اول تولد میشوند که میتواند باعث تشنج، لرزش و بیقراری در نوزاد شده و نیازمند درمان فوری با مکملهای کلسیم است. مدیریت این وضعیت در روزهای نخست تولد حیاتی است، چرا که عدم کنترل سطح کلسیم خون میتواند عوارض عصبی پایداری به همراه داشته باشد.
-
ویژگیهای ظاهری و ناهنجاریهای دهان و صورت: برخی از کودکان مبتلا دارای ویژگیهای خاصی مانند گوشهایی با جایگاه پایینتر از حد معمول، چانه کوچک (میکروگناتیا)، شکاف کام یا کامهای بلند و باریک هستند. شکاف کام نهتنها از نظر ظاهری، بلکه در فرآیند شیرخواری و بلع نوزاد نیز مشکلات جدی ایجاد میکند که نیازمند مداخله زودهنگام تیمهای جراحی فک و صورت است. این ویژگیها گاهی بسیار ملایم هستند و در بررسیهای عمومی نادیده گرفته میشوند، اما ترکیب آنها با سایر علائم، زنگ خطری برای متخصصان ژنتیک است.
-
تاخیر در رشد و یادگیری: چالشهای رشد عصبی در سندرم دیجرج فراتر از تاخیر تکلم ساده است. این کودکان ممکن است در سنین مدرسه با اختلالات یادگیری، ضعف در مهارتهای اجتماعی، اضطراب و در موارد خاص، چالشهای رفتاری یا نقص توجه (ADHD) مواجه شوند. شناسایی زودهنگام این نیازها و بهرهگیری از آموزشهای توانبخشی، گفتاردرمانی و حمایتهای آموزشی ویژه، کیفیت زندگی آنان را به شکل قابلتوجهی بهبود میبخشد.
جدول زیر خلاصهای از شایعترین درگیریهای اندامی در مبتلایان به سندرم دیجرج را نشان میدهد:
علت ژنتیکی بروز سندرم دیجرج و احتمال ارثی بودن آن
درک علت ژنتیکی سندرم دیجرج برای شناخت ماهیت بیماری، تفسیر نتایج آزمایشها و برآورد احتمال تکرار آن در بارداریهای بعدی ضروری است. این اختلال معمولاً در اثر حذف بخشی کوچک از ناحیه q11.۲ کروموزوم ۲۲ ایجاد میشود و به همین دلیل، نام علمی آن سندرم حذف 22q11.۲ است. بخش حذفشده ممکن است شامل چندین ژن باشد؛ بنابراین، بسته به اندازه حذف و ژنهای درگیر، علائم بیماری از فردی به فرد دیگر تفاوت دارد.
اما پرسش مهم بسیاری از والدین این است که آیا این بیماری ارثی است یا به صورت تصادفی ایجاد میشود؟
-
بیشتر موارد به صورت تصادفی ایجاد میشوند: در بیش از ۹۰ درصد موارد، حذف مربوط به سندرم دیجرج برای نخستینبار در جنین ایجاد میشود. به این نوع تغییر ژنتیکی، «نوظهور» یا De Novo گفته میشود. در این حالت، معمولاً هیچیک از والدین این حذف را در سلولهای بدن خود ندارند و ایجاد آن به خطایی در زمان تشکیل سلولهای جنسی، یعنی تخمک یا اسپرم، یا در مراحل ابتدایی تقسیم سلولی جنین مربوط است. بنابراین، والدین نباید خود را عامل ایجاد این اختلال بدانند.
-
احتمال تکرار در حالت نوظهور پایین است: اگر بررسی ژنتیکی نشان دهد که حذف 22q11.۲ در کودک یا جنین به صورت نوظهور ایجاد شده و در آزمایش والدین دیده نمیشود، احتمال تکرار آن در بارداری بعدی معمولاً پایین است. با این حال، این احتمال کاملاً صفر نیست؛ زیرا ممکن است در موارد نادر، تغییر ژنتیکی فقط در بخشی از سلولهای جنسی یکی از والدین وجود داشته باشد و در آزمایش خون شناسایی نشود. به همین دلیل، تفسیر نتیجه باید توسط متخصص ژنتیک انجام شود.
-
برخی موارد از یکی از والدین به ارث میرسند: در حدود ۱۰ درصد موارد، حذف 22q11.۲ از یکی از والدین به فرزند منتقل میشود. فرد دارای این حذف ممکن است علائم بسیار خفیفی داشته باشد؛ برای مثال، فقط با مشکلات یادگیری، نقص قلبی جزئی، اختلال گفتار یا ویژگیهای ظاهری خفیف مواجه باشد و تا زمان تولد فرزند خود از وجود آن آگاه نشود.
-
ریسک انتقال در والد دارای حذف قابل توجه است: اگر آزمایش نشان دهد که یکی از والدین دارای حذف 22q11.۲ است، احتمال انتقال آن به هر بارداری معمولاً ۵۰ درصد خواهد بود. شدت علائم فرزند نیز الزاماً مشابه والد مبتلا نیست؛ یعنی ممکن است یک کودک علائم شدید قلبی و ایمنی داشته باشد، در حالی که والد او نشانههای بسیار محدودی دارد.
به همین دلیل، پس از تشخیص سندرم دیجرج در جنین یا کودک، انجام مشاوره ژنتیک و بررسی مولکولی والدین اهمیت زیادی دارد. این ارزیابی میتواند نوع حذف، منشأ آن و احتمال تکرار در بارداریهای آینده را مشخص کند و به خانواده در تصمیمگیری آگاهانه کمک نماید.
روشهای تشخیص سندرم دیجرج در دوران بارداری
تشخیص دقیق سندرم دیجرج در دوران بارداری فرآیندی چندمرحلهای است که معمولاً از ارزیابیهای غربالگری و تصویربرداری آغاز شده و در نهایت به آزمایشهای تشخیصی و ژنتیکی تاییدکننده ختم میشود. پزشکان متخصص زنان و زایمان معمولاً در جریان سونوگرافیهای روتین بارداری، بهویژه در غربالگریهای سه ماهه دوم و سونوگرافی آنومالی، به دنبال نشانههایی میگردند که میتوانند نشاندهنده احتمال ابتلای جنین به این اختلال کروموزومی باشند.
در اینجا به بررسی مهمترین نشانههای سونوگرافیک که میتوانند شک به حضور این بیماری را در جنین تقویت کنند، میپردازیم:
-
ناهنجاریهای ساختاری و نقصهای قلبی جنین: وجود اختلالات ساختاری در قلب جنین، از جمله نقص دیواره بین بطنی (VSD)، تترالوژی فالوت یا هرگونه نقص در شکلگیری قوس آئورت و مجاری خروجی بزرگ قلب، از قویترین علائم هشداردهندهای هستند که پزشک را به انجام بررسیهای ژنتیکی بیشتر ترغیب میکنند. در این مواقع، معمولاً برای ارزیابی دقیقتر دریچهها و ساختار قلب، اکوکاردیوگرافی قلب جنین تجویز میشود.
-
ناهنجاریهای دهان، صورت و احتمال وجود شکاف کام: اگرچه تشخیص دقیق شکاف کام (بهویژه شکافهای کام نرم) در تصاویر سونوگرافی معمولی بارداری همیشه امکانپذیر نیست، اما هرگونه ناهنجاری در نیمرخ صورت جنین، چانه کوچک یا نامتقارن بودن اجزای صورت میتواند به عنوان یک نشانه همراه با سایر نقصهای ساختاری در نظر گرفته شود.
-
یافتههای غیرطبیعی در سیستم کلیوی جنین: جنینهای مبتلا به سندرم دیجرج ممکن است در فرآیند تکامل سیستم ادراری خود با مشکلاتی روبهرو شوند. مشاهده ناهنجاریهایی مانند کلیه پلیکیستیک، عدم تقارن در اندازه کلیهها یا حتی نبود یکی از کلیهها در بررسیهای سونوگرافی میتواند سرنخی برای بررسیهای کروموزومی جامعتر باشد.
-
توقف رشد جنین و سایر یافتههای غیر اختصاصی: بروز محدودیت رشد داخل رحمی (IUGR) که در آن جنین متناسب با سن بارداری رشد نمیکند، به همراه ناهنجاریهای غیر اختصاصی دیگر نظیر افزایش ضخامت چین پشت گردن (NT) در غربالگری سه ماهه اول، از مواردی هستند که نیاز به پیگیریهای تشخیصی دقیقتر را دوچندان میکنند.
باید به یاد داشت که سونوگرافی به تنهایی نمیتواند تشخیص قطعی سندرم دیجرج را تایید کند؛ زیرا بسیاری از ناهنجاریهای فیزیکی ممکن است در سونوگرافی قابل رؤیت نباشند یا با سایر اختلالات ژنتیکی اشتباه گرفته شوند. سونوگرافی صرفاً یک ابزار غربالگری و ارزیابی فیزیکی است و در صورت وجود هرگونه یافته مشکوک، ارجاع به متخصص ژنتیک جهت انجام آزمایشهای مولکولی قطعی بر روی نمونههای حاصل از آمنیوسنتز یا CVS ضروری خواهد بود.
آزمایشهای تخصصی ژنتیک برای تشخیص قطعی سندرم دیجرج
آزمایشگاههای ژنتیک پزشکی برای تشخیص قطعی سندرم دیجرج (حذف 22q11.۲) از تکنیکهای مولکولی و سیتوژنتیکی پیشرفته استفاده میکنند. نکته بسیار مهمی که والدین و کادر درمان باید به آن توجه داشته باشند این است که آزمایش کاریوتایپ معمولی (Karyotype) که در آن کروموزومها زیر میکروسکوپ نوری بررسی میشوند، به هیچ عنوان برای تشخیص این بیماری کافی نیست. دلیل این امر آن است که قطعه حذفشده در سندرم دیجرج یک «ریزحذف» یا میکرودلیشن است و اندازه آن بسیار کوچکتر از حد تفکیک و رزولوشن استاندارد کاریوتایپهای معمولی است.
روشهای تشخیصی با دقت و حساسیت بالا:
برای شناسایی دقیق ریزحذف ناحیه 22q11.۲ از متدهای زیر استفاده میشود:
تکنیک FISH
این روش با استفاده از پروبهای فلورسنت، به طور اختصاصی ناحیه 22q11.۲ را روی کروموزوم ۲۲ هدف قرار میدهد و در صورت عدم اتصال و نبود سیگنال نوری، حذف قطعه را تایید میکند.
میکرواری (CMA)
به عنوان استاندارد طلایی، کل ژنوم بیمار را با رزولوشنی هزاران برابر کاریوتایپ اسکن کرده و اندازه دقیق ریزحذفها و سایر تغییرات کروموزومی را مشخص میسازد.
غربالگری NIPT
در پنلهای گسترشیافته با بررسی خون مادر، احتمال وجود ریزحذف را غربالگری میکند؛ اما هرگونه نتیجه مثبت در آن غیرقطعی بوده و نیازمند تایید با تستهای تهاجمی است.
تشخیص پیش از تولد
با انجام روشهای تهاجمی نظیر آمنیوسنتز یا نمونهبرداری از پرزهای جفتی (CVS) و انجام تستهای تکمیلی، ابهام ابتلای جنین به طور قطعی برطرف میشود.
پارامترهای مؤثر در انتخاب نوع آزمایش:
وجود شواهدی مانند نقص قلبی یا شکاف کام در سونوگرافی، نیاز به تستهای سریع مانند FISH را افزایش میدهد.
مرحله بارداری و وجود سابقه خانوادگی در انتخاب میان روشهای غربالگری و تشخیصی تهاجمی تعیینکننده است.
چه کسانی باید این آزمایشهای تخصصی را انجام دهند؟
- ✦ مادران بارداری که در سونوگرافی جنین آنها نشانههایی از ناهنجاریهای قلبی یا ساختاری دیده شده است.
- ✦ نوزادانی که با علائم بالینی مشکوک نظیر تشنج ناشی از هایپوکلسمی یا نقص ایمنی متولد میشوند.
- ✦ زوجهایی که نتیجه تست غربالگری غیرتهاجمی (NIPT) آنها برای ریزحذف 22q11.۲ مثبت یا مشکوک گزارش شده است.
- ✦ افرادی که سابقه خانوادگی ابتلا به سندرم دیجرج یا ناهنجاریهای مشابه را دارند و قصد فرزندآوری دارند.
نقش کلیدی مشاوره ژنتیک:
انتخاب مناسبترین روش تشخیصی برای هر خانواده به شرایط بالینی و پزشکی بستگی دارد. تصمیمگیری نهایی در خصوص انتخاب نوع تست و تفسیر صحیح نتایج پیچیده ژنتیکی باید با راهنمایی متخصصان در جلسات مشاوره ژنتیک انجام گیرد.
طول عمر و کیفیت زندگی مبتلایان به سندرم دیجرج
یکی از بزرگترین دغدغهها و سوالات پرتکرار والدین پس از دریافت این تشخیص، آینده و طول عمر فرزندان مبتلا به سندرم دیجرج است. با پیشرفتهای چشمگیر علم پزشکی در دهههای اخیر، رویکردهای مراقبتی و درمانی دستخوش تغییرات مثبتی شده و چشمانداز زندگی این افراد بهبود فراوانی یافته است. طول عمر و کیفیت زندگی این بیماران بیش از هر چیز به شدت درگیری اندامهای حیاتی بدن، بهویژه میزان نقصهای قلبی و وضعیت کارکرد سیستم ایمنی در بدو تولد بستگی دارد.
مدیریت همهجانبه این اختلال ژنتیکی نیازمند یک رویکرد چندتخصصی و کار تیمی است که شامل اقدامات زیر میشود:
-
مداخلات جراحی و مراقبتهای قلبی عروقی: بخش عمدهای از نوزادان مبتلا به این سندرم که با ناهنجاریهای قلبی متولد میشوند، در همان ماههای نخستین زندگی تحت جراحیهای ترمیمی یا اقدامات مداخلهای عروقی قرار میگیرند. این درمانهای پیشرفته جراحی در بسیاری از موارد موفقیتآمیز بوده و مشکلات ساختاری قلب را به طور موثری کنترل یا اصلاح میکنند تا نوزاد روند رشد طبیعی خود را طی کند.
-
حمایتهای ایمونولوژیک و تقویت سیستم ایمنی: به دلیل تکامل ناقص یا عدم شکلگیری غده تیموس، این کودکان ممکن است با درجات مختلفی از نقص ایمنی مواجه باشند. پزشکان متخصص با تجویز درمانهای پیشگیرانه ضد میکروبی، پایش منظم گلبولهای سفید و در موارد نادر و شدید نقص ایمنی (سندرم دیجرج کامل)، با روشهایی مانند پیوند بافت تیموس یا سلولهای بنیادی به بهبود عملکرد دفاعی بدن کمک میکنند.
-
پیگیریهای غدد و کنترل کلسیم خون: اختلال در غدد پاراتیروئید منجر به کاهش سطح کلسیم خون (هیپوکلسمی) میشود. پایش مداوم کلسیم و مدیریت آن با استفاده از مکملهای تخصصی کلسیم و ویتامین D، نقشی حیاتی در پیشگیری از بروز تشنجهای ناشی از کمبود کلسیم، گرفتگیهای عضلانی و اختلالات استخوانی در سنین رشد ایفا میکند.
-
توانبخشی زودهنگام و آموزشهای ویژه: شروع به موقع جلسات کاردرمانی، گفتاردرمانی و مشاورههای روانشناختی از سنین پایین، تاثیر شگرفی بر بهبود مهارتهای حرکتی، کلامی و رفتاری کودک دارد. این مداخلات به کاهش تاخیرهای رشدی کمک کرده و یادگیری و سازگاری اجتماعی کودک را تسهیل میکنند.
بسیاری از افراد مبتلا به سندرم دیجرج که فاقد نقصهای قلبی شدید یا ضعف سیستم ایمنی حاد هستند، با دریافت مراقبتهای دورهای و منظم، طول عمر طبیعی خواهند داشت. این افراد میتوانند تحصیلات خود را به پایان برسانند، وارد بازار کار شوند و زندگی خانوادگی و اجتماعی مستقلی را تجربه کنند. کلید موفقیت در ارتقای کیفیت زندگی این بیماران، تشخیص زودهنگام، پیگیری مستمر و مداخله به موقع تیمهای درمانی مجرب است.
اقدامات پیشگیرانه و بررسی بارداریهای بعدی
اگر سندرم دیجرج در جنین، نوزاد یا یکی از اعضای خانواده تشخیص داده شود، انجام مشاوره ژنتیک پیش از بارداری بعدی اهمیت زیادی دارد. در بیشتر موارد، حذف ناحیه 22q11.۲ به صورت تصادفی و بدون سابقه خانوادگی ایجاد میشود؛ اما در برخی خانوادهها ممکن است این تغییر ژنتیکی از یکی از والدین به ارث رسیده باشد. به همین دلیل، بررسی ژنتیکی والدین برای تعیین احتمال تکرار بیماری ضروری است.
اگر آزمایشها نشان دهند که یکی از والدین حامل حذف 22q11.۲ است، احتمال انتقال آن به هر بارداری میتواند قابل توجه باشد. در این شرایط، متخصص ژنتیک بر اساس سابقه خانوادگی و نوع تغییر شناساییشده، گزینههای زیر را بررسی میکند:
- تشخیص پیش از تولد: در این روش، پس از بارداری، آزمایشهایی مانند نمونهبرداری از پرزهای جفتی یا آمنیوسنتز انجام میشود تا وضعیت ژنتیکی جنین به شکل تشخیصی بررسی شود.
- لقاح آزمایشگاهی همراه با آزمایش ژنتیکی پیش از لانهگزینی: در این روش، پس از تشکیل جنین در آزمایشگاه، سلولهایی از جنین برای بررسی تغییر ژنتیکی شناختهشده آزمایش میشوند. سپس درباره انتقال جنین بر اساس نتیجه آزمایش، کیفیت جنین و نظر تیم درمان تصمیمگیری میشود.
- استفاده از تخمک یا اسپرم اهدایی در شرایط خاص: اگر بررسیهای ژنتیکی و شرایط پزشکی نشان دهد که خطر انتقال تغییر ژنتیکی بالاست، ممکن است این گزینه نیز در مشاوره تخصصی مطرح شود.
هیچیک از این روشها نباید بدون تعیین دقیق تغییر ژنتیکی و بررسی شرایط زوج انجام شود. انتخاب روش مناسب به نتیجه آزمایش والدین، سابقه بارداری، سن، وضعیت باروری و نظر متخصص ژنتیک و ناباروری بستگی دارد.
سخن پایانی
سندرم دیجرج اگرچه یک تشخیص چالشبرانگیز است، اما با دانش پزشکی امروز، مدیریت و کنترل آن در بسیاری از موارد امکانپذیر است. از دیدگاه کلینیکهای ژنتیک، مهمترین گام، تشخیص دقیق و بهموقع است تا والدین بتوانند بر اساس واقعیتهای علمی و با کمترین استرس، مسیر درمانی خود را انتخاب کنند.
آزمایشگاههای ژنتیک با بهرهگیری از تکنیکهایی مانند میکرواری و FISH، دقیقترین پاسخها را ارائه میدهند تا هیچ ابهامی در مورد علت بروز ناهنجاریها باقی نماند. اما در کنار آزمایشهای دقیق، نقش مشاوره ژنتیک غیرقابل انکار است. یک مشاور ژنتیک نهتنها به تفسیر آزمایشها کمک میکند، بلکه فضایی فراهم میآورد تا والدین بتوانند ترسها و سؤالهای خود را مدیریت کنند و درباره تکرار احتمالی ریسک در بارداریهای آینده با آگاهی کامل تصمیم بگیرند.
اگر در سونوگرافیهای خود با موارد مشکوکی مواجه شدهاید، یا در سابقه خانوادگی خود نشانههایی از ناهنجاریهای قلبی و ایمنی دیدهاید، مراجعه به کلینیک تخصصی ژنتیک اولین و مهمترین اقدام شماست. سندرم دیجرج پایان راه نیست؛ بلکه آغاز مسیری است که با نظارت پزشکان متخصص و انجام آزمایشهای تشخیصی دقیق، میتواند به سلامت فرزند شما و آرامش خانوادهتان ختم شود. متخصصان این حوزه همواره در کنار شما هستند تا با استفاده از آخرین فناوریهای روز دنیا، ابهامات ژنتیکی را برای شما شفاف کنند و بهترین پروتکل درمانی را پیشنهاد دهند.
