سندروم داون متاسفانه امروزه بنا به دلایل زیادی بسیار شایع شده است. با پیشرفت علم پزشکی و نیاز روزافزون انسان برای تشخیص سریع و دقیق این بیماری، روشهای مختلفی برای شناسایی این بیماری پیش از به دنیا آمدن نوزاد به اختراع و ثبت رسیده است. این آزمایشات با وجود تمامی مزیتها، خطراتی از جمله احتمال سقط نوزاد و هزینه بسیار گزاف تست های غربالگری دارند که انجام این آزمایشات را برای مادران باردار تحت شعاع قرار میدهند. لذا برای تمام افراد باردار امکان انجام این روش ها مقدور نیست.
به همین علت در چند سال اخیر و با تحقیق و مطالعات متخصصان، روش های مختلفی برای انجام آزمایشات غربالگری به منظور شناسایی نوزادان مبتلا به بیماری سندروم داون بوجود آمده است. در حالتی که نتیجه آزمایش غربالگری مثبت شود، فرد باردار لازم است آزمایشات تشخیصی اختلالات کروموزومی یا سندروم داون را با تجویز پزشک انجام دهد. از جمله این آزمایشات تخصصی می توان تست آمینیوسنتز و تست CVS را نام برد. ( در این نوع آزمایشات از سلولهای جنینی نمونه برداری شده و کروموزومهای آنها بررسی میشود.)
آزمایشات تشخیصی و غربالگری از جهاتی باهم تفاوت دارند از جمله؛ در آزمایشات تشخیص سندروم داون، در صورتی که نتیجه آزمایش مثبت باشد به این معنی ست که جنین به طور قطع دچار این اختلال است یا یک وضعیت خاص برای نوزاد به وجود آمده است. ولی در آزمایشات غربالگری، هدف از انجام آزمایش، ارزیابی میزان احتمال و ریسک وجود بیماری کروموزومی در جنین است. لذا در آزمایشات غربالگری، مثبت بودن نتیجه آزمایش فقط ریسک بالای ابتلا را نشان میدهد. با این وجود، تستهای غربالگری نسبت به آزمایشات تشخیصی هم بی خطرترند و همچنین هزینه کمتری دارند. میزان ابتلای جنین به بیماری اختلالات کروموزومی سندروم داون با سن مادر رابطه مستقیمی دارد. به گونهای که ریسک ابتلای جنین به بیماری ژنتیکی سندروم داون تا سن سالگی فرد باردار ثابت و تقریبا ۰.۱ درصد امکان پذیر است. در صورتی که با بالا رفتن سن مادر میزان ریسک ابتلای جنین به بیماری سندروم داون به مقدار زیادی به شکل تصاعدی بالا میرود؛ در حدی که اگر زوجه در سن ۳۵ سالگی باردارد شود، احتمال ابتلای جنین به بیماری سندروم داون حدود ۱ در ۲۵۰ است و در صورتی که خانم باردار ۴۰ سال سن داشته باشد این احتمال به ۱ در ۷۵ افزایش مییابد. با این وجود تقریبا ۸۰ درصد از نوزادان مبتلا به اختلالات ژنیکی از مادران زیر ۳۵ سال سن به وجود آمدهاند. شاید این آمار به این دلیل است که میزان بارداری در بازه ۱۸ تا ۳۵ سال بسیار بیشتر است.
انواع مختلف آزمایشات غربالگری بیماری سندروم داون
آزمایش ژنتیک و غربالگری بیماری ژنتیکی سندروم داون به سه دسته کلی تقسیم میشود:
- تستهای غربالگری که در سه ماهه ابتدایی حاملگی انجام میگیرد. ( در بازهای از اول هفته ۱۱ام بارداری تا آخر هفته ۱۳ام بارداری)
- آزمایشهای غربالگری که در سه ماهه دوم حاملگی گرفته میشود. ( در بازهای از اول هفته ۱۴ام بارداری تا آخر هفته ۲۲ام بارداری)
تستهای غربالگری یکپارچه که بخشی از این آزمایشات در سه ماهه نخست بارداری ( در بازه هفته ۱۱ام تا ۱۳ام بارداری) و بخش دیگر این تستها در سه ماهه دوم بارداری ( در بازه هفته ۱۴ام تا ۲۲ام بارداری) انجام میشود.
آزمایشات غربالگری یکپارچه بیماری ژنتیکی سندروم داون (Integrated)
این نوع آزمایش نسبت به آزمایشات غربالگری سه ماهه ابتدایی و دوم بسیار حساستر و دقیقتر است. آزمایشات غربالگری یکپارچه به منظور غربالگری بیماری سندروم داون تریزومی شایع ۱۸ (یعنی کروموزوم شماره ۱۸ سه تایی شود) و همچنین غربالگری اختلالهای لوله عصبی استفاده میشود. تستهای غربالگری یکپارچه به دو دسته کلی تقسیم بندی میشود:
- تستهای غربالگری یا پروتکل یکپارچه (Integrated)
- تستهای غربالگری یا پروتکل متوالی (Sequential)
تست های غربالگری یکپارچه برای بیماری سندروم داون
این نوع آزمایشات خود به دو گروه تقسیم میشود:
پروتکل غربالگری Seum Integrated : این آزمایشات در سه ماهه اول بارداری شامل تست PAPP-A و در سه ماهه دوم بارداری شامل تست کواد مارکر است. ( میزان قدرت تشخیص این آزمایش حدودا ۸۵ درصد است)
پروتکل غربالگری Full Integrated : این آزمایشات در سه ماهه ابتدایی حاملگی شامل تست PAPP-A و سونوگرافی NT و در سه ماهه دوم بارداری شامل آزمایش کواد مارکر است. (میزان قدرت شناسایی بیماری تقریبا بین ۹۲ تا ۹۳ درصد است)
معمولا پزشک متخصص هردو آزمایش فوق را از همان ابتدا برای فرد باردار تجویز میکند که لازم است مادر حتما در دو نوبت آزمایش بدهد. توجه داشته باشید که جواب آزمایشها تا آخر مرحله دوم تست غربالگری در دسترس بیمار قرار ندارد. به این معنی که مثلا اگر بیمار، در پروتکل غربالگری فول آزمایش سونوی NT را انجام داده باشد و جواب آن کاملا غیرطبیعی باشد، بایستی تا پایان نوبت دوم آزمایش صبرکند تا با در دست داشتن جواب آزمایش دوم نتیجه کلی را Release کنیم و به اطلاع بیمار برسانیم. در هر دو مرحله آزمایشات ( آزمایشهای سه ماهه نخست و دوم حاملگی ) مقدار کمی خون از فرد حامله میشود و مقدار مارکر بیوشیمیایی موجود در خون را اندازه میگیرند. ( ترکیبات مارکر بیوشیمیایی از طریق جفت و نوزاد تولید و به جریان خود مادر وارد میشود). زمانی که نوزاد در خطر ابتلا به بیماری سندروم داون با تریزومی شایع ۱۸ یا اختلالهای لوله عصبی قرار دارد، سطح ترکیبات بایومارکرها تغییر میکند و در حالت غیرنرمال قرار میگیرد. همچنین آزمایش سونوگرافی NT که در سه ماهه نخست بارداری انجام میگیرد با نتیجه تستهای خون ادغام میشود تا نتیجه تست غربالگری به صورت دقیق مشخص شود. ( در برخی از تستهای غربالگری ترکیبی مانند Serum integrated، آزمایش سونوگرافی NT الزامی نیست).
تست های غربالگری متوالی برای بیماری سندروم داون (Sequential)
این دسته از آزمایشات نیز همانند دسته اول در دو نوبت صورت میگیرد، ولی در این حالت میتوانیم جواب آزمایش مرحله اول را پیش از انجام آزمایش مرحله دوم ارائه دهیم. با این حال، جواب نهایی و قطعی پس از انجام آزمایش نوبت دوم داده میشود.
پروتکل غربالگری متوالی به دو روش انجام میشود:
- تست غربالگری متوالی گام به گام یا مرحله به مرحله (Stepwise sequential)
- تست غربالگری متوالی مشروط (Contingent sequential)
- پروتکل غربالگری متوالی گام به گام (Stepwise sequential)
در انجام این تست، در مرحله ابتدایی فرد باردار آزمایش غربالگری سه ماهه اول را انجام میدهد. سپس براساس جواب این آزمایش، یک کات آف بالاتر ( مثلا به میزان ۱:۵۰ یا ۱:۱۰۰) انتخاب میکنند و تست غربالگری تشخیصی مانند تست CVS روی فرد باردار انجام میشود. در تست غربالگری تشخیصی CVS از پرزهای جفت نمونه برداری میشود. سایر بیماران (یعنی افراد بارداری که ریسک پایینتری از کات آف معرفی شده دارند، برای مثال کات آف مخرج بزرگتری نسبت به ۱:۵۰ یا ۱:۱۰۰ دارند)، وارد مرحله دوم آزمایش غربالگری میشوند. توجه: تمامی مراحل آزمایشات بایستی در یک آزمایشگاه انجام شود، در این صورت دامنه تغییرات وابسته به اختلاف مدیانهای لابراتورها که مرتبط به آزمایشگاه Laboratory dependent است، باعث افزایش خطا در آزمایشات نمیشود. میزان قدرت شناسایی در این تست غربالگری حدودا ۹۵ درصد است.
پروتکل غربالگری متوالی مشروط (Contingent sequential)
در این نوع تست غربالگری سندروم داون، در وهله اول برای افراد باردار تست غربالگری سه ماهه ابتدایی تجویز میشود. سپس براساس جواب آزمایش به سه دسته تقسیم میشوند:
احتمال ابتلا با درجه پرخطر: در این حالت یک کات آف بالاتری (برای مثال ۱:۵۰ یا ۱:۱۰۰) برای بیمار انتخاب میشود و آزمایشات تشخیصی لازم است انجام شود.
احتمال ابتلا با درجه خطر بینابین: در این حالت ریسک ابتلا به بیماری سندروم داون چیزی بین ۱:۵۱ تا ۱:۱۱۰۰ است که هر منبع معتبر از دامنه اعداد مختلفی استفاده میکند. در این حالت لازم است مرحله دوم آزمایش غربالگری در همان آزمایشگاه انجام شود تا نتیجه دقیقتر به دست آید.
احتمال ابتلا با درجه خطر کم: سایر بیماران باردار یعنی افرادی که ریسک ابتلا به بیماری پایینتر از ۱:۱۱۰۰ دارند، الزامی برای انجام آزمایشات مرحله دوم ندارند، تنها لازم است آزمایش AFP به منظور شناسایی احتمالی اختلالات طناب عصبی و دیواره شکمی در هفته ۱۵ام بارداری و آزمایش آنومالی اسکن دقیق در بازه زمانی هفته ۱۸ام تا ۲۰ام بارداری، انجام شود.
میزان قدرت تشخیص این تست غربالگری حدودا ۸۸ تا ۹۴ درصد است. میزان دقت تشخیص این آزمایشات به سطح خط مرزی یا همان کات آف بستگی دارد که برای هر دسته تعریف میشود.
در آزمایشات غربالگری متوالی، تست مرحله اول در بازهای از اول هفته ۱۱ام بارداری (11W+0D) تا آخر هفته ۱۳ام بارداری (13W+6D) انجام میشود. آزمایشات مرحله دوم در بازهای بین اول هفته ۱۵ام بارداری (15W+0D) تا اول هفته ۱۷ام بارداری (17W+0D) انجام میشود.
مطالب مفید: درمان بچه های معلول قبل از بارداری
موارد غیر قابل تشخیص
لازم است بدانید که احتمال وجود اختلالات ژنتیکی کروموزومی یا سندروم داون در هر بارداری حدودا بین سه تا پنج درصد است، بدیهی ست که بعضی از این اختلالات ژنتیکی با تمامی تستهای غربالگری قابل تشخیص و شناسایی نیست. برخی از این بیماریها و اختلالات کروموزومی عبارت است از: عقب ماندگی ذهنی نادر، اوتیسم (بیماری وهم گرایی و بیماری در خودماندگی) و سایر بیماریهای ژنتیکی و اختلالات جسمانی.
تحلیل مفهوم نتایج آزمایشات غربالگری
زمانی که ریسک ابتلا به بیماری در آزمایشات غربالگری کم است، در واقع احتمال اینکه جنین به بیماری سندروم داون تریزومی شایع ۱۸ مبتلا باشد کمتر از ۱ درصد است. با این وجود این آزمایشات همواره خطا دارند و درصدی از این نوزادان مبتلا قابل تشخیص نیستند. از میان تمام پروتکلهای غربالگری سندروم داون، آزمایشات متوالی گام به گام و یکپارچه، نسبت به سایر آزمایشات تشخیص دقیقتری دارند.
