بیماری آتروفی عضلانی نخاعی (SMA) چیست؟

بیماری SMA یا آتروفی عضلانی نخاعی یکی از شایع‌ترین و جدی‌ترین اختلالات ژنتیکی سیستم عصبی-عضلانی است که با تحلیل پیش‌رونده عضلات و از دست رفتن توانایی‌های حرکتی شناخته می‌شود. تولد نوزاد مبتلا به این بیماری می‌تواند چالش‌های فراوانی برای سلامت خانواده و سیستم درمانی ایجاد کند؛ از این رو شناخت دقیق بیماری SMA، آگاهی از نحوه انتقال ژنتیکی و بررسی روش‌های تشخیصی و پیشگیرانه، گامی اساسی در ارتقای سلامت عمومی و جلوگیری از بروز موارد جدید به شمار می‌رود.

دپارتمان تخصصی مشاوره ژنتیک

بیماری SMA (آتروفی عضلانی نخاعی) چیست؟

آتروفی عضلانی نخاعی (Spinal Muscular Atrophy) که به اختصار بیماری SMA نامیده می‌شود، یک اختلال عصبی-عضلانی پیش‌رونده و وابسته به ژنتیک است. در بدن انسان، بخشی از سلول‌های عصبی واقع در شاخ قدامی نخاع که اصطلاحاً به آن‌ها «نورون‌های حرکتی تحتانی» گفته می‌شود، وظیفه ارسال پیام‌های عصبی از مغز و نخاع به سمت ماهیچه‌های ارادی را بر عهده دارند. این ماهیچه‌ها کنترل رفتارهای پایه‌ای نظیر خزیدن، راه رفتن، کنترل سر و گردن، بلع و حتی تنفس را میسر می‌سازند.

در بیماری SMA به دلیل کمبود یا فقدان یک پروتئین حیاتی در بدن، نورون‌های حرکتی دچار تخریب، مرگ تدریجی و اختلال در سیگنال‌دهی می‌شوند. در غیاب پیام‌های عصبی پیوسته، فیبرهای عضلانی به مرور زمان بدون تحرک باقی مانده و فرآیند تحلیل رفتن (آتروفی) و ضعف شدید ساختاری را طی می‌کنند. شدت این بیماری می‌تواند از یک شکل فوق‌العاده شدید در بدو تولد با فلج عمومی عضلات تنفسی تا فرم‌های خفیف در دوران بزرگسالی متغیر باشد. اهمیت مطالعه این اختلال از آن جهت است که پس از فیبروز کیستیک، به عنوان یکی از مهم‌ترین علل مرگ‌ومیر ناشی از اختلالات تک‌ژنی در سنین نوزادی و کودکی شناخته می‌شود.

نقش ژن‌های SMN1 و SMN2 در تحلیل نورون‌های حرکتی

دو ژن روی کروموزوم ۵ مسئول ساخت پروتئین بقای نورون‌های حرکتی در بدن هستند:

علائم و نشانه‌های بیماری SMA در سنین مختلف

بروز علائم بیماری SMA وابستگی مستقیمی به سن شروع و میزان پروتئین فعال SMN در بدن بیمار دارد. این نشانه‌ها طیفی از ضعف خفیف عضلانی تا بی‌حرکتی کامل و وابستگی به دستگاه‌های حمایتی را در بر می‌گیرند.

علائم SMA در نوزادان (شلی عضلانی یا هیپوتونی، مشکلات تنفسی و بلع)

نوزادانی که در ماه‌های نخستین زندگی تحت تأثیر بیماری SMA قرار می‌گیرند، معمولاً مجموعه‌ای از نشانه‌های بالینی بارز را نشان می‌دهند:

• هیپوتونی بارز یا سندروم فلاپی بیبی (Floppy Baby): نوزاد مبتلا به دلیل افت شدید تنوس عضلانی فاقد مقاومت اندام‌ها بوده و هنگام بلند کردن مانند یک تکه پارچه بی‌حس به نظر می‌رسد.
• کاهش حرکات خودبه‌خودی و بی‌حرکتی در اندام‌ها: پاهای نوزاد به وضعیت بازتابی قورباغه‌ای (Frog-leg posture) درمی‌آید و حرکات دست و پا به شدت محدود و ضعیف می‌شود.
• نارسایی و تنفس شکمی معکوس: به دلیل درگیری و ضعف ماهیچه‌های بین‌دنده‌ای و استفاده از دیافراگم، قفسه سینه نوزاد فرو رفته و شکم به سمت بیرون برجسته می‌گردد (Paradoxical breathing).
• اختلال در تغذیه و رفلاکس و آسپیراسیون: ضعف عضلات کام و بلع باعث خفگی‌های مکرر هنگام شیر خوردن، عدم وزن‌گیری و ورود شیر به مجاری تنفسی می‌شود.
• لرزش و فاسیکولاسیون زبان: انقباضات ریز و لرزش‌های غیرارادی در عضلات زبان به عنوان یک علامت کلاسیک در معاینات بالینی نورولوژی مشاهده می‌گردد.

نشانه‌های بیماری SMA در کودکان و نوجوانان

در کودکانی که بیماری در سنین پس از ۶ ماهگی بروز پیدا می‌کند، دستیابی به مراحل تکاملی دچار اختلال یا توقف می‌شود:

• عدم توانایی در ایستادن یا راه رفتن مستقل: کودک ممکن است بتواند با کمک بنشیند اما قادر به حفظ تعادل در حالت ایستاده یا راه رفتن نخواهد بود.
• از دست رفتن مهارت‌های حرکتی قبلی: کودکی که سابقه چهار دست‌وپا رفتن داشته، به تدریج توان خود را از دست داده و زمین‌خوردن‌های مکرر را تجربه می‌کند.
• کاهش و فقدان رفلکس‌های تاندونی عمقی (Areflexia): در معاینات بالینی، پاسخ بازتابی در زانو و مچ پا از بین می‌رود یا به شدت تضعیف می‌شود.
• لرزش دست‌ها (Tremor): لرزش ظریف در انگشتان به خصوص هنگام تلاش برای برداشتن اشیاء ظاهر می‌شود.

علائم SMA در بزرگسالان

شروع بیماری در سنین بزرگسالی اغلب با سیر بالینی آهسته‌تر و با حفظ مهارت‌های پایه‌ای زندگی همراه است:

• ضعف در عضلات لگن و بازوها: بیمار برای بالا رفتن از پله‌ها، بلند شدن از صندلی کوتاه یا بلند کردن اشیاء به بالای سر دچار مشکل و خستگی زودهنگام می‌شود.
• تغییر در الگوی راه رفتن: بیمار ممکن است راه رفتن اردکی (Waddling gait) به دلیل ضعف عضلات کمربند لگنی پیدا کند.
• گرفتگی‌های عضلانی، درد و فتق: تحلیل عضلات ستون مهره‌ها زمینه‌ساز کمردرد و تحلیل عملکرد مفاصل می‌شود، اگرچه مشکلات تنفسی و بلع به ندرت در شروع ظاهر می‌شوند.

روش‌های تشخیص قطعی بیماری SMA

برای رسیدن به تشخیص قطعی بیماری SMA، متخصصان مغز و اعصاب و ژنتیک پزشکی از بررسی‌های بالینی دقیق در کنار تکنیک‌های آزمایشگاهی پیشرفته بهره می‌برند.

آزمایش ژنتیک مولکولی (روش MLPA و تعیین تعداد کپی ژن SMN)

استاندارد طلایی و قطعی برای تشخیص بیماری SMA، انجام آزمایش ژنتیک مولکولی است:

• تکنیک MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification): این آزمایش با دقت بسیار بالا قادر است حذف دوآللی اگزون‌های ۷ و ۸ در ژن SMN1 را که عامل اصلی بیماری است ردیابی کند و به صورت همزمان، تعداد دقیق کپی‌های ژن SMN2 را تعیین نماید.
• توالی‌یابی ژنتیکی (Sanger Sequencing یا NGS): در مواردی که تست MLPA جهش هتروزیگوت یک نسخه ژن را نشان دهد اما علائم بالینی واضح باشند، از روش تعیین توالی برای شناسایی جهش‌های نقطه‌ای نادر در آلل دیگر استفاده می‌شود.

نوار عصب و عضله (EMG) و آزمایش خون (آنزیم CPK)

• الکترومیوگرافی و مطالعه هدایت عصبی (EMG/NCV): اگرچه امروزه تست ژنتیک جایگزین روش‌های تهاجمی شده است، اما بررسی نوار عصب و عضله علائم آشکار دنرویشن حاد و مزمن (قطع ارتباط عصب با عضله) را نشان می‌دهد بدون آنکه سرعت انتقال حسی تحت تأثیر قرار گیرد.
• سنجش آنزیم کراتین فسفوکیناز (CPK): سطح سرمی آنزیم CPK در مبتلایان به بیماری SMA ممکن است نرمال یا مختصر تا متوسط افزایش داشته باشد؛ این افزایش برخلاف دیستروفی‌های عضلانی نظیر دوشن بسیار شدید نیست و به تمایز این دو گروه کمک می‌کند.

درمان‌های نوین بیماری SMA؛ از ژن‌درمانی تا کاردرمانی

تا پیش از سال ۲۰۱۶، درمان بیماری SMA تنها به مراقبت‌های حمایتی و تسکینی محدود می‌شد. با ورود نسل جدید داروها و پیشرفت‌های مهندسی ژنتیک، چشم‌انداز درمانی این اختلال به طور چشمگیری متحول شده است.

داروهای اختصاصی SMA (اسپینرازا، زولژنسما و ریسدیپلام)

تحقیقات ژنتیکی منجر به تولید سه داروی اختصاصی تأیید شده توسط مراجع جهانی برای متوقف ساختن روند پیشرفت بیماری شده است:

• داروی اسپینرازا (Nusinersen / Spinraza): این دارو یک الیگونوکلئوتید آنتی‌سنس است که از طریق تزریق داخل مایع مغزی-نخاعی (پونکسیون کمری) تجویز می‌شود. نحوه عملکرد آن تغییر در فرآیند پیرایش ژن SMN2 و افزایش تولید پروتئین SMN کامل در بافت عصبی است.
• داروی زولژنسما (Onasemnogene abeparvovec / Zolgensma): انقلابی در ژن‌درمانی تک‌دوز و وریدی است. در این روش یک نسخه عملکردی از ژن SMN1 انسانی درون یک حامل ویروسی بی‌خطر (AAV9) بسته‌بندی شده و به طور دائمی وارد سلول‌های حرکتی می‌شود.
• داروی ریسدیپلام (Evrysdi / Risdiplam): یک داروی خوراکی محلول در آب است که به صورت روزانه مصرف می‌شود و با اثر بر رونوشت‌های ژن SMN2، سطح سیستمیک پروتئین فعال را در تمام ارگان‌های بدن و بافت‌های عصبی افزایش می‌دهد.

خدمات حمایتی، فیزیوتراپی و مدیریت تنفسی

در کنار درمان‌های دارویی، مراقبت‌های چندتخصصی از ارکان اصلی حفظ عملکرد است:

• مدیریت تنفسی: استفاده از دستگاه‌های کمک تنفسی غیرتهاجمی نظیر BiPAP و دستگاه‌های کمک به تخلیه ترشحات (Cough Assist) جهت پیشگیری از کلاپس ریه‌ها و ذات‌الریه.
• کاردرمانی و فیزیوتراپی: تمرینات کششی مستمر، پیشگیری از کوتاهی عضلات و بهره‌گیری از بریس‌ها و وسایل کمکی جهت حفظ دامنه حرکتی مفاصل.
• پشتیبانی تغذیه‌ای: در صورت وجود اختلالات شدید بلع، استفاده از لوله گاستروستومی (PEG) برای پیشگیری از ورود غذا به ریه و حفظ وزن بیمار ضروری است.

راه‌های پیشگیری از تولد نوزاد مبتلا به بیماری SMA

به دلیل هزینه‌های سرسام‌آور درمان و ماهیت تحلیل‌برنده بیماری SMA، پیشگیری از انتقال این ژن به نسل بعدی، اقتصادی‌ترین، منطقی‌ترین و مطمئن‌ترین راهکار برای خانواده‌ها و جامعه به شمار می‌رود.

آزمایش غربالگری ناقلین بیماری SMA قبل از بارداری و ازدواج

ناقلین ژن بیماری SMA کاملاً بدون علامت هستند و هیچ‌گونه سابقه خانوادگی خاصی در بسیاری از موارد مشاهده نمی‌شود؛ از این رو آزمایش غربالگری ناقلین پیش از اقدام به بارداری یا در دوران عقد، روشی مؤثر برای ارزیابی ریسک ژنتیکی است. در این بررسی مولکولی، تعداد کپی‌های ژن SMN1 در خون زوجین سنجیده می‌شود. برای آشنایی دقیق با فرآیند انجام این آزمایش‌ها، می‌توانید مقاله جامع بررسی وضعیت ژنتیکی زوجین در غربالگری ناقلین را به طور کامل مطالعه نمایید تا با نحوه شناسایی ریسک‌های ژنتیکی پنهان آشنا شوید.

تشخیص پیش از تولد (PND با آمنیوسنتز/CVS) و تعیین سلامت جنین (PGD)

برای زوجینی که ناقل بودن هر دو نفر آن‌ها در آزمایش‌ها به اثبات رسیده است، دو مسیر علمی برای تولد فرزند سالم وجود دارد:

• تشخیص ژنتیکی پیش از تولد (PND): در صورت وقوع بارداری طبیعی، نمونه‌برداری از پرزهای جفتی (CVS) در هفته‌های ۱۱ تا ۱۴ بارداری یا انجام آمنیوسنتز و استخراج مایع آمنیوتیک در هفته‌های ۱۵ تا ۱۸ صورت می‌پذیرد تا وضعیت ژن SMN1 جنین ارزیابی گردد.
• تشخیص ژنتیکی پیش از لانه‌گزینی (PGD): با بهره‌گیری از تکنیک‌های لقاح آزمایشگاهی (IVF)، رویان‌ها پیش از انتقال به رحم از نظر نقص ژن بیماری SMA آنالیز شده و تنها جنین‌های کاملاً سالم به رحم مادر منتقل می‌گردند.

چه افرادی باید حتماً مشاوره ژنتیک SMA انجام دهند؟

برخی از گروه‌ها از نظر بالینی در اولویت بالای ارزیابی تخصصی قرار دارند و دریافت مشاوره‌های بالینی هدفمند برای آن‌ها الزامی است. اگر شما دارای یکی از شرایط زیر هستید:

• وجود سابقه بیماری SMA، شلی عضلانی یا مرگ نوزاد با علت نامشخص در خانواده و بستگان
• داشتن ازدواج فامیلی (به دلیل افزایش ریسک اشتراک آلل‌های جهش‌یافته اتوزومال مغلوب)
• تصمیم به بارداری و تمایل به اطمینان از وضعیت ناقلی بیماری‌های تک‌ژنی پرشایع
• مثبت شدن نتایج غربالگری یکی از زوجین در آزمایش‌های بدو بارداری

عوارض عدم درمان بیماری SMA چیست؟

عدم شناسایی به‌موقع و فقدان مدیریت‌های پزشکی در مبتلایان به بیماری SMA می‌تواند موجب پیشرفت سریع اختلالات اسکلتی و فیزیولوژیک غیرقابل جبران در بیمار گردد.

اسکولیوز (انحراف ستون فقرات) و انقباضات مفصلی

ضعف شدید در عضلات پارااسپینال و تنه باعث ناتوانی در حفظ محور ستون مهره‌ها شده و به مرور زمان موجب انحراف شدید ستون فقرات (اسکولیوز و کیفوز) می‌گردد. این انحراف نه تنها تعادل نشستن فرد را تخریب می‌کند، بلکه به دلیل فشردگی فضای قفسه سینه، ظرفیت ریوی را به شکل مضاعف کاهش می‌دهد. همچنین عدم تحرک عضلانی منجر به کوتاهی تاندون‌ها و انقباضات دائم مفصلی (کنتراکچر) در زانو، مچ پا و آرنج‌ها می‌شود.

نارسایی‌های ریوی و عفونت‌های مکرر تنفسی

مهم‌ترین عامل تهدیدکننده حیات در انواع شدید بیماری SMA، تضعیف مداوم عضلات بین‌دنده‌ای است:

• ناتوانی در سرفه مؤثر: بیمار توانایی خارج ساختن خلط و ترشحات مجاری تنفسی را از دست می‌دهد.
• آتلکتازی و ذات‌الریه‌های مکرر: تجمع ترشحات و ورود میکروب‌ها باعث روی هم خوابیدن بخش‌هایی از بافت ریه و عفونت‌های ریوی شدید می‌شود.
• نارسایی تنفسی شبانه و هایپوکسی: کاهش سطح اکسیژن خون در خواب به علت ضعف تنفس، افت تدریجی عملکرد سلول‌های مغزی و نارسایی قلبی-ریوی را در پی خواهد داشت.